Cómo funciona el seguro médico

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son enfermedades crónicas que requieren controles, pruebas y tratamiento frecuentes. Obtener un seguro médico para cubrir los costos de atención médica puede ser un desafío para quienes más lo necesitan. Hay diversas opciones de seguros médicos públicos y privados para ayudar a las personas y familias a obtener atención médica asequible.

Siga leyendo para obtener más información sobre las opciones de seguros médicos públicos y privados.

Opciones privadas:

Seguro grupal
El seguro grupal es un seguro médico que obtiene de un empleador, sindicato o a través del empleador o sindicato de un cónyuge. El empleador compara los planes disponibles, selecciona la compañía de seguros y elige opciones de planes para los empleados. La cobertura depende del empleo de la persona (o del empleo de su familiar).

Seguro individual
Estos planes son adquiridos por una persona para tener cobertura para sí misma o para su familia. Como individuo, puede seleccionar un seguro de compañías de seguros individuales o del mercado de seguros médicos. Los planes de seguro individuales tienen una variedad de opciones, pero los costos y las ofertas pueden variar de un estado a otro.

Mercado de seguros médicos
El mercado de seguros médicos (también conocido como intercambio de seguros de salud) proporciona información sobre las opciones de seguro médico, compara los planes de seguro y le permite solicitar cobertura. Esto es útil si usted no tiene cobertura o desea explorar opciones más rentables. Todos los planes del mercado se consideran planes de salud calificados, lo que significa que deben cubrir los beneficios de salud esenciales (Essential Health Benefits, EHB), incluidos, entre otros, servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; cobertura hospitalaria; salud conductual; medicamentos recetados; servicios de laboratorio; y manejo de enfermedades crónicas. Estos planes pueden ser subsidiados por el gobierno en función de sus ingresos. El mercado ofrece opciones asequibles, pero estas pueden estar limitadas en cuanto a lo que cubren. 

Planes de salud para asociaciones (AHP)
Los planes de salud para asociaciones (Association Health Plans, AHP) son planes de seguro médico dirigidos por pequeños empleadores que se unen para formar una asociación. Una regulación de 2018 del gobierno de Trump amplió el alcance de los pequeños empleadores y las personas que trabajan por cuenta propia que tienen permitido participar en AHP. Los AHP no están sujetos a las mismas reglamentaciones y protecciones para pacientes que los planes de los intercambios de seguros de salud. Los AHP deben brindar atención preventiva y permitir que las personas menores de 26 años continúen contando con el seguro de sus padres. No se les permite cobrarles más a las personas con afecciones preexistentes, pero pueden basar las primas en el sexo, la edad, la ubicación y la ocupación. Los AHP no están obligados a cubrir beneficios de salud esenciales, como medicamentos recetados. 

Planes de salud de duración limitada a corto plazo (STLDHP)
Los planes de salud de duración limitada a corto plazo (Short Term Limited Duration Health Plans, STLDHP) son planes de seguro médico que están destinados a cubrir una breve brecha en la cobertura de seguro. Los STLDHP no están obligados a defender las protecciones de los pacientes como los planes de los intercambios. Los STLDP pueden denegar la cobertura y cobrar más en función del estado de salud, imponer límites anuales y de por vida, y elegir no cubrir beneficios de salud esenciales. A principios de este año, el gobierno de Trump extendió los STLDHP de menos de tres meses a 364 días, con la opción de que los consumidores renueven los planes por hasta tres años. 

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Seguro médico público:

Estos planes de seguro médico son administrados por el gobierno. Los planes de seguro médico públicos incluyen:

Medicaid
Medicaid es un programa de seguro médico administrado por el estado para familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, ancianos, personas con discapacidades y, en algunos estados, otros adultos. El gobierno federal proporciona una parte de los fondos y establece pautas para Medicaid. Los estados también tienen opciones con respecto a cómo diseñar su programa, por lo que los programas de Medicaid y la elegibilidad varían de un estado a otro, y pueden tener un nombre diferente en su estado. Las personas califican para Medicaid según el tamaño de su familia y sus ingresos, y pueden presentar una solicitud en cualquier momento del año. Visite www.medicaid.gov para obtener más información.

Medicare
Medicare es un programa de seguro médico administrado por el gobierno federal disponible para personas de 65 años o más, personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal. Visite www.medicaid.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información.

Medicare Parte A es un seguro hospitalario que ayuda a cubrir la atención de pacientes hospitalizados en hospitales, centros de enfermería especializada, centros de cuidados paliativos y atención en el hogar.

La Parte B de Medicare ayuda a cubrir los servicios médicamente necesarios como atención médica, atención ambulatoria, servicios de salud en el hogar y otros servicios médicos, así como algunos servicios preventivos. La mayoría de los beneficiarios de Medicare son inscritos en la Parte B automáticamente. Esta parte de Medicare generalmente cubre los costos de productos biológicos para infusión, pero con frecuencia tiene un coseguro cuyo pago es responsabilidad del paciente.

La Parte C de Medicare, también conocida como plan Medicare Advantage (Medicare Advantage Plan, MAP), es un tipo de plan de salud ofrecido por una compañía de seguros privada y aprobado por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Existen muchos tipos de MAP, incluidos los planes de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations, HMO), Organizaciones de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organizations, PPO), Planes Privados de Pago por Servicio, Planes de Necesidades Especiales y Planes de Cuentas de Ahorros Médicos de Medicare. Los servicios de Medicare están integrados con el plan de salud para que los beneficios del plan de salud se coordinen con las Partes A y B de Medicare. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados.

La Parte D de Medicare es un programa opcional que proporciona cobertura de medicamentos recetados. Hay dos maneras de obtener cobertura de medicamentos recetados de Medicare: a través de un plan de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) o de un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros y otras compañías privadas, según lo apruebe Medicare. La Parte D generalmente cubre los costos de productos biológicos para inyección, pero está sujeta al período sin cobertura (a continuación), lo que puede ocasionar costos de bolsillo altos.

El período sin cobertura de la Parte D de Medicare es un período durante el cual no tiene cobertura de su plan de la Parte D de Medicare. La Parte D de Medicare consiste en cuatro etapas de cobertura:

• Deducible: si su plan tiene un deducible, generalmente usted paga el costo total de sus medicamentos hasta el monto del deducible.
• Cobertura inicial: durante esta etapa, el plan paga la parte del costo que le corresponde y usted paga un copago o coseguro (la parte del costo que le corresponde a usted) por cada receta que surta hasta que los costos totales de sus medicamentos alcancen los $3,750 (esto cambia año a año).
• Período sin cobertura: durante esta etapa, ha excedido el límite de cobertura inicial de su plan, de modo que el monto que paga por los medicamentos recetados aumenta. Si ha notado que de repente está pagando más por los medicamentos recetados, es posible que se encuentre en el período sin cobertura. Esta etapa continúa hasta que sus costos de medicamentos de bolsillo anuales alcancen los $5000 (esto cambia año a año).
• Cobertura contra situación catastrófica: en esta etapa, usted ha pasado el período sin cobertura y paga un coseguro del 5 % por cada receta que surta.

• Cada 1 de enero, su cobertura se restablece a la etapa de deducible (si el plan tiene deducible) o a la etapa de cobertura inicial (si su plan NO tiene deducible).

Subsidio por bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS) o “Programa de ayuda adicional de Medicare”

El LIS es para los beneficiarios de la Parte D de Medicare y para los beneficiarios con doble elegibilidad de Medicare/Medicaid que tienen ingresos y recursos limitados para ayudar apagar los medicamentos recetados. El LIS proporciona asistencia financiera a pacientes que, de otro modo, no podrían pagar los costos asociados con su plan de la Parte D de Medicare. Las personas que son elegibles para el LIS pueden:

• Recibir asistencia para pagar su prima mensual
• Obtener una reducción en el deducible o no pagarlo
• Obtener una reducción en los copagos y el coseguro de medicamentos recetados o no pagarlos
• Obviar el tope en la cobertura y el período sin cobertura

Para obtener asistencia con el seguro en relación con Medicare, comuníquese con el Centro de Derechos de Medicare al 800-333-4114. También puede comunicarse con el Centro de Defensa de Medicare al 860-456-7790

La mayoría de los estados tienen programas de asesoramiento que pueden proporcionar información y asistencia gratuitas sobre Medicaid/Medicare, seguro comercial y otros tipos de financiamiento de atención médica. El sitio web de Families USA es un sitio útil para buscar los recursos de atención médica de su estado.

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Información sobre seguros para adultos mayores

Nunca es demasiado pronto para comenzar a pensar en sus opciones de Medicare. Si está cerca de jubilarse o de cumplir 65 años, es importante que comience a pensar en sus opciones de cobertura de salud.

El período de inscripción inicial (Initial Enrollment Period, IEP) para Medicare comienza tres meses antes de su cumpleaños número 65 y finaliza tres meses después de su cumpleaños. La fecha en que comienza su cobertura de Medicare depende de la fecha en que se inscriba.

Seguro de Medicare coordinado o complementario

Inscribirse en un seguro médico coordinado o complementario puede ayudar a eliminar los costos de bolsillo. Hay dos opciones para considerar.

Medigap es un seguro privado que cubre las brechas entre sus beneficios de Medicare y lo que debe pagar de su bolsillo. Usted compra planes de Medigap a compañías de seguros privadas para ayudar a pagar cosas que Medicare no paga, como copagos, coseguros y deducibles.

La Parte C de Medicare, también conocida como plan Medicare Advantage (MAP) es un plan de atención coordinada, lo que significa que sus beneficios de Medicare están integrados en el plan Medicare Advantage.

En lugar de pagar las Partes A, B y D, una persona se inscribiría en Medicare Advantage a través de una compañía de seguros privada que, en muchos casos, cubre todo lo proporcionado por las Partes A, B y D y puede ofrecer servicios adicionales. El beneficiario pagaría la prima de Medicare Advantage junto con la prima de la Parte B en la mayoría de los casos.

Se recomienda enfáticamente que los pacientes con EII consideren solicitar cobertura complementaria o secundaria, como la Parte C de Medicare (Medicare Advantage) o Medigap, para ayudar a pagar algunos de los costos no cubiertos por Original Medicare.

Información sobre seguros para adultos jóvenes

La Ley de Cuidado de Salud Asequible permite que los adultos jóvenes continúen contando con el seguro de sus padres hasta los 26 años de edad. Una vez que cumpla 26 años, debe inscribirse en su propio plan. Por lo general, tendrá varias opciones de planes para analizar a través de su empleador o el empleador de su cónyuge. Si no tiene cobertura a través de un empleador, puede comprar un plan a través del mercado de seguros médicos o a través de una compañía privada.

Si tiene una discapacidad, puede ser elegible para continuar contando con la cobertura del plan de sus padres después de los 26 años, pero esta es una circunstancia muy especial.

Elegir un plan que satisfaga todas sus necesidades de tratamiento puede ser confuso, pero estamos aquí para ayudarlo. 

A continuación, encontrará información adicional a modo de orientación sobre seguros médicos para adultos jóvenes, así como algunas opciones de ahorro de costos: