Qué hacer si se le deniega la cobertura
¿Cuáles son algunas de las razones comunes de las denegaciones?
- Errores de procesamiento:
- Faltaba un código de autorización.
- La documentación no se presentó de manera oportuna.
- No se recibió un pago.
- Problemas de cobertura:
- Fue a un proveedor fuera de la red.
- Usted no es elegible para el servicio/medicamento.
- El medicamento/servicio no fue autorizado previamente.
- Es posible que haya sido afectado por un protocolo de terapia escalonada.
- Los servicios no fueron apropiados/autorizados/considerados médicamente necesarios.
Consejos útiles para escribir una carta de apelación
- Indique claramente en la parte superior de la carta que el propósito de la carta es apelar una decisión. Incluya solo hechos (no emociones).
- La información en la carta DEBE estar relacionada con el motivo de la denegación.
- Incluya el número de póliza, el número de reclamación, la fecha del servicio y la información de contacto completa (dirección particular, teléfono y correo electrónico).
- Compruebe que no haya errores ortográficos o gramaticales.
- Envíe copias de los documentos, NO los originales.
- Incluya cartas de los médicos tratantes que demuestren la necesidad médica, así como copias de los registros médicos/información relevantes.
- Incluya una declaración personal.
Consejos útiles para enviar una carta de apelación
- Envíela rápidamente y preste atención a las fechas: puede haber límites de tiempo para la rapidez con la que debe presentar una apelación después de que se deniegue una reclamación.
- Conserve todas las copias de la correspondencia enviada por usted, su proveedor y la compañía de seguros.
- Lleve un registro de todos los nombres/cargos de todas las personas con las que habla, y de cualquier número de caso o autorización.